Rodzaj zgłoszenia: *

Typ urządzenia: *

Symbol urządzenia:

Godzina wizyty

Imię: *

Nazwisko: *

Kod pocztowy:

Miejscowość: *

Ulica, nr domu:

Adres e-mail: *

Telefon kontaktowy: *

Opis zgłoszenia: *

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883) wypełniając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych i wykorzystywanie ich tylko do wewnętrznych celów statystycznych i marketingowych.

Zgodnie z ustawą z dnia 26 sierpnia 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną obowiązującą od 10 marca 2003 r., wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną.